실손보험의 보장범위와 갱신, 그 밖의 사항

목차

1. 실손보험의 보장 범위

2. 보험회사별 보장 범위의 차이

3. 손해사정사

4. 실손보험 갱신사례

5. 통지의무

 

 

1. 실손보험의 보장 범위

 

아파서 병원에 간 뒤 실손보험을 청구했는데 거부당한 분들도 간혹 계실 것입니다. 실손보험이 모든 병에 대해서 보장하는 것이 아니기 때문에 이런 현상이 일어납니다. 실손보험의 보장범위는 약관에 정해져 있습니다. 깨알 같은 글씨에 아주 아주 많은 페이지로 구성된 보험약관이지만, 손해를 보장하는 내용에 관한 페이지는 한두 페이지 정도로 분량이 그리 많지 않습니다. 보험사마다 약관이 다르기 때문에 직접 찾아보셔야 합니다. 보험사 홈페이지의 공시실에 가시면 가입하신 상품을 찾으실 수 있는데, 거기서 약관을 다운로드 받아서 확인하셔야 합니다. 약관에 열거된 항목을 제외한 나머지는 전부 보상해 줍니다.

 

 

비급여항목과 급여항목 중 본인부담금을 보장 한도 안에서 보상하는 것이 실손보험이지만(https://ecodang.tistory.com/30 참조), 치과나 한의원, 치질 수술은 비급여항목에 대해서는 보장을 하지 않습니다. 다시 말하면 치과에서 사랑니를 뽑는다든지 임플란트를 하시면 건강보험이 적용되기 때문에 급여 부분에 한해서는 보상을 받을 수 있다는 말입니다. 스케일링도 건강보험이 적용되기 때문에 얼마 되진 않지만 역시 보상을 받을 수 있습니다

 

단, 미용 목적의 성형수술, 임신이나 출산에 관련된 비용, 건강검진, 치과, 치질, 비급여 한방 의료비는 대부분 보장을 하지 않는다고 하네요.

 

 

2. 보험회사별 보장 범위의 차이

 

2009년 10월 1일에 실손보험의 표준화가 이루어졌습니다. 따라서 그 이후에 가입하신 분들은 보험회사와 상관없이 보장내용이 같습니다.

 

3. 손해사정사

 

보험회사와 분쟁이 일어나면 손해사정사에게 의뢰를 하시면 됩니다. 간단한 질문은 전화로도 바로 답을 준다고 하네요.

 

 

4. 실손보험 갱신사례

 

실손보험은 자동차보험과는 달리 손해율에 의해 보험료가 결정됩니다. 즉, 자동차보험처럼 내가 병원에 몇 번 갔는지가 보험료 산정의 기준이 아니라 전체 보험가입자가 얼만큼의 보험료를 청구해서 얼만큼 받아갔느냐가 기준입니다. 따라서 실손보험료를 갱신할 때 보험료가 많이 올랐다면 손해율이 높아서 올라간 것으로 생각하시면 됩니다. 또는 1년마다 갱신하는 상품이 아니라 5년마다 갱신하는 상품이면 5년 치 상승분이 한꺼번에 반영된 결과일 수도 있습니다. 이때 실손보험에 암보험과 같은 일반보험이 특약으로 섞여 있으면, 이 특약의 보장을 줄이는 방법으로 보험료를 낮출 수도 있습니다.

 

5. 통지의무

 

손해보험에는 통지의무라는 것이 있습니다. 통지의무란 직업이 바뀌었거나 차를 팔고 오토바이를 사거나 하는 등 본인에게 가해지는 위험의 정도가 달라진다면 보험회사에 이를 알려줘야 합니다. 이를 어기면 나중에 보험금 지급이 거절되거나 적게 나올 수도 있습니다. 통지 후에 보험금 산정을 하고 나서 돈을 더 낼 수도 환급을 받을 수도 있습니다.

 

 

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